Sabia que num hospital público não cederiam à sua vontade. Daí que a adesão a um seguro médico fosse o primeiro de que se lembrou ao decidir engravidar. Vanda Ramos ainda demoraria seis anos a utilizá-lo, seis anos nos quais o bebé teimava em não chegar. Um dia, quando finalmente aconteceu o que já não esperava, a boa nova reforçou a certeza de anos atrás: faria tudo para não ter um parto normal. “Era algo que sempre me perturbou e que fez ainda mais sentido depois de estar tanto tempo a tentar engravidar sem sucesso. Queria ter um parto com o menor risco possível para o bebé”, recorda. Na altura, a ideia de fazer uma cesariana não foi bem recebida nem pelo marido nem pela obstetra que a seguia, pelo que Vanda acabou por aceitar fazer um parto eutócico na Maternidade Alfredo da Costa. Porém, a alta probabilidade de este ocorrer fora dos horários da médica fez com que esta propusesse uma indução. E então Vanda recuou: “Entre dois partos não naturais — induzir ou fazer cesariana —, preferi o último, que era a minha escolha inicial.” Procurou outra profissional, agendaram um dia, os riscos da cirurgia nem vieram à conversa. A Bárbara nasceu às 38 semanas num hospital privado.
Vanda Ramos sentiu-se julgada pela sua opção, o que não a impediria de hoje a repetir — “é o meu corpo”, defende. E a verdade é que, oito anos depois de a Bárbara ter nascido, e mesmo após uma forte campanha entretanto iniciada para a redução das cesarianas sem indicação clínica, tal seria perfeitamente possível. Em Portugal, onde a taxa de cesarianas se fixou nos 33% em 2015 e onde no sector público diminuiu para os 28% atuais, no privado atinge os 66%. Esta elevada percentagem arrasta atrás de si a taxa nacional, situando-a no meio de países como a Polónia, a Itália e a Hungria, que ostentam os valores mais altos de cesarianas da UE. “O sector público tem uma taxa de 28% e, em geral, só pratica cesarianas por indicação médica. Por isso, não se pode dizer que os 66% de cesarianas feitas no privado sejam todas por necessidade”, comenta Luís Graça, presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal. Para este obstetra, “não há justificação biológica ou médica para esses números”.
Direito de escolha vs. estatística
Se Vanda tinha pânico do parto, Isabel Valente considerava a cesariana como o meio “mais higiénico e confortável” para a sua bebé nascer. Não só era uma “cirurgia simples, rápida e descomplicada”, como acarretava “menor intromissão”. No seu caso, estava até indicada pelo ortopedista devido a um problema congénito nos tendões que o parto natural podia agravar. A obstetra que a acompanhava, porém, tentou convencê-la a fazê-lo, não garantindo estar presente na ocasião. Tal como Vanda, Isabel foi à procura de outro especialista, que obviamente encontrou. “Disse-me que, nos dias que correm, a mulher tem o direito de escolher como vão nascer os filhos”, conta. A cesariana foi programada para as 38 semanas, “para não arriscar ser apanhada por um parto espontâneo”. Hoje, três anos depois, Isabel planeia dar um irmão à Maria. E já sabe como nascerá: “Independentemente das questões de saúde, a minha escolha voltaria a ser uma cesariana.”
Está no seu direito, mas engana-se. A cesariana está longe de ser uma cirurgia simples e ‘descomplicada’. Assim o tem vindo a divulgar a Comissão Nacional para a Redução da Taxa de Cesarianas (CRTC), criada em 2013, quando os números rondavam os 35% de partos cirúrgicos no país. Diogo Ayres de Campos, que a preside, é perentório: em termos de saúde materna, o risco de complicações anestésicas é duas vezes superior à de um parto vaginal, o de lesões urológicas 31 vezes superior, o de hemorragia grave é 11 vezes acima do normal, e quadruplicam as probabilidades de transfusão sanguínea. No pós-operatório, a mortalidade materna é cinco vezes superior, seja por infeção (11 vezes mais frequente) ou por tromboembolismo (quatro vezes). Os riscos alastram também a gravidezes futuras, sendo o de placenta acreta (adesão anormal da placenta à cavidade uterina, com alto perigo hemorrágico) sete vezes superior.
Para o bebé, o quadro não é diferente. Se nascer por cesariana, as hipóteses de sofrer complicações respiratórias aumentam sete vezes. “E está provado que a falta de contacto dos recém-nascidos com os microrganismos da cavidade vaginal altera a reação imunitária do intestino, o que resulta em 25% de probabilidades de estes bebés virem a desenvolver diabetes tipo 2, asma e obesidade”, explica Ayres de Campos. Cristina Resende, neonatologista da Maternidade Bissaya Barreto, chama a atenção para a importância do timing na programação das cesarianas. Num estudo realizado em 2015 e que teve por amostra 3213 bebés nascidos por cesariana sob indicação clínica, concluiu que 45% das intervenções foram realizadas antes das 39 semanas. “Um bebé abaixo deste limiar é um bebé imaturo, com os pulmões não devidamente formados, que pode precisar de oxigénio e de incubadora, mais exposto à icterícia e com mais dificuldades para mamar”, salienta. E o que é válido para os bebés que nascem por cesariana por razões médicas é válido igualmente para os que assim vêm ao mundo por outras razões.
Que razões serão essas? “Para a mulher, nem sempre os motivos são palpáveis. Além do medo da dor, é o receio de ver a sua integridade física violentada e a impressão de que a cesariana é mais aceitável e menos traumática”, reflete Marcela Forjaz. Esta obstetra a exercer no sector privado diz que, nestes casos, o seu trabalho é “ouvir, apoiar e esclarecer”, de forma a que no fim prevaleça o parto natural. E se a maioria se deixa persuadir, nem sempre tal acontece. “Há uma fatia de pessoas que vai para o privado só para fazer uma cesariana, porque sabe que no público não terá essa opção. E há também médicos que a facilitam, por ser mais cómodo”, frisa. A comodidade é, aliás, o grande chamariz desta intervenção de 40 minutos, com hora certa e maior controlo dos procedimentos. “Quando sigo um trabalho de parto, não tenho horas para voltar, e nem todos querem trabalhar assim. Por outro lado, do ponto de vista do médico, o parto tem um lado imprevisível. E em termos legais está mais salvaguardado se ao menor sinal de dificuldade fizer a operação.”
Medicina da conveniência?
Luís Graça não tem dúvidas de que há profissionais a orientarem parturientes neste sentido. E diz mesmo que há médicos no privado a fazerem “100% de cesarianas” — só assim se justificam as elevadas taxas do sector. Por outro lado, em 40 anos de prática (foi até há dois meses diretor do serviço de obstetrícia do Hospital Santa Maria), chegou à conclusão de que “a percentagem de mulheres a solicitarem a cirurgia é mínima”. O que leva a outro problema: o da ‘moda’ aparentemente inócua de se provocar o trabalho de parto. “Como a maioria das induções são feitas antes das 41 semanas, quando o colo do útero ainda não está preparado, estas acabam em cesarianas”, refere o obstetra. Diogo Ayres de Campos vai mais longe: “A indução é uma das principais causas para o aumento da taxa de cesarianas.”
Induzir o trabalho de parto é mais uma forma de controlar o nascimento. Porém, no caso de o parto realmente acontecer, é mais benéfico do que a cesariana. “É absurdo achar que o parto acarreta sofrimento para o bebé. Pelo contrário, o stresse do trabalho de parto ajuda a esvaziar de líquido e a amadurecer os pulmões do bebé”, aponta Luís Graça. Outro absurdo é acreditar que uma primeira cesariana conduz inevitavelmente a uma segunda. “A regra clássica é haver um intervalo de 24 meses entre os dois partos, mas esse número tem-se vindo a encurtar. Não há motivo médico para não se tentar um parto natural após uma cesariana e, em geral, as mulheres que o conseguem encaram isso como uma grande vitória”, partilha Marcela Forjaz.
Uma epidemia global
Este ano, o relatório da OCDE “Health at a Glance” alertou para o aumento exponencial dos partos por cesariana nos 34 países ligados a esta organização. Os motivos não estão longe dos que originaram as altas taxas portuguesas: maternidade tardia, muitas vezes resultante de reprodução medicamente assistida, agendamento sem indicação médica por conveniência do médico e do paciente e preferência das mulheres. E ainda que países como o México ou a Turquia se debatam com taxas de 45% e 50% respetivamente, Portugal está muito acima dos 27,6% da média da OCDE. No Brasil, onde 56% dos partos são cirúrgicos e onde no sector privado esse valor chega aos 84,6%, a recente investigação “Nascer no Brasil” veio mostrar que 70% das 24 mil mulheres entrevistadas teriam preferido um parto vaginal no início da gravidez. Simone Diniz, uma médica e professora da Universidade de São Paulo citada pelo “The Guardian”, explicou porque poucas o conseguem: “Na nossa cultura, o parto é algo primitivo, feio, horrível, inconveniente. É um tipo de experiência pela qual só mulheres com menos recursos é suposto passarem, enquanto a cesariana é vista como moderna e elegante.”
O problema é de tal modo global e está tão pejado de mitologias que no ano passado a Organização Mundial da Saúde emitiu uma declaração cabal: taxas de cesarianas superiores a 10% “não estão associadas com redução da mortalidade materna e neonatal” — não servem, portanto, para salvar vidas. Servem outros propósitos, que para Luís Graça são discutíveis e colocam em conflito os interesses da mãe e os do bebé: “Como obstetra, sou responsável por dois pacientes, a mulher e o feto. O cumprimento das regras éticas aplicam-se a ambos. A mãe goza do princípio de autonomia, mas esse princípio não pode ir contra o interesse do bebé. E o interesse do bebé é ser protegido, isto é, nascer pelas vias naturais.” Marcela Forjaz e Diogo Ayres de Campos concordam, considerando no entanto que “a última palavra é da mulher”. Será?
(Artigo publicado originalmente no site do Expresso a 20 de junho de 2016)
Sabia que num hospital público não cederiam à sua vontade. Daí que a adesão a um seguro médico fosse o primeiro de que se lembrou ao decidir engravidar. Vanda Ramos ainda demoraria seis anos a utilizá-lo, seis anos nos quais o bebé teimava em não chegar. Um dia, quando finalmente aconteceu o que já não esperava, a boa nova reforçou a certeza de anos atrás: faria tudo para não ter um parto normal. “Era algo que sempre me perturbou e que fez ainda mais sentido depois de estar tanto tempo a tentar engravidar sem sucesso. Queria ter um parto com o menor risco possível para o bebé”, recorda. Na altura, a ideia de fazer uma cesariana não foi bem recebida nem pelo marido nem pela obstetra que a seguia, pelo que Vanda acabou por aceitar fazer um parto eutócico na Maternidade Alfredo da Costa. Porém, a alta probabilidade de este ocorrer fora dos horários da médica fez com que esta propusesse uma indução. E então Vanda recuou: “Entre dois partos não naturais — induzir ou fazer cesariana —, preferi o último, que era a minha escolha inicial.” Procurou outra profissional, agendaram um dia, os riscos da cirurgia nem vieram à conversa. A Bárbara nasceu às 38 semanas num hospital privado.
Vanda Ramos sentiu-se julgada pela sua opção, o que não a impediria de hoje a repetir — “é o meu corpo”, defende. E a verdade é que, oito anos depois de a Bárbara ter nascido, e mesmo após uma forte campanha entretanto iniciada para a redução das cesarianas sem indicação clínica, tal seria perfeitamente possível. Em Portugal, onde a taxa de cesarianas se fixou nos 33% em 2015 e onde no sector público diminuiu para os 28% atuais, no privado atinge os 66%. Esta elevada percentagem arrasta atrás de si a taxa nacional, situando-a no meio de países como a Polónia, a Itália e a Hungria, que ostentam os valores mais altos de cesarianas da UE. “O sector público tem uma taxa de 28% e, em geral, só pratica cesarianas por indicação médica. Por isso, não se pode dizer que os 66% de cesarianas feitas no privado sejam todas por necessidade”, comenta Luís Graça, presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal. Para este obstetra, “não há justificação biológica ou médica para esses números”.
Direito de escolha vs. estatística
Se Vanda tinha pânico do parto, Isabel Valente considerava a cesariana como o meio “mais higiénico e confortável” para a sua bebé nascer. Não só era uma “cirurgia simples, rápida e descomplicada”, como acarretava “menor intromissão”. No seu caso, estava até indicada pelo ortopedista devido a um problema congénito nos tendões que o parto natural podia agravar. A obstetra que a acompanhava, porém, tentou convencê-la a fazê-lo, não garantindo estar presente na ocasião. Tal como Vanda, Isabel foi à procura de outro especialista, que obviamente encontrou. “Disse-me que, nos dias que correm, a mulher tem o direito de escolher como vão nascer os filhos”, conta. A cesariana foi programada para as 38 semanas, “para não arriscar ser apanhada por um parto espontâneo”. Hoje, três anos depois, Isabel planeia dar um irmão à Maria. E já sabe como nascerá: “Independentemente das questões de saúde, a minha escolha voltaria a ser uma cesariana.”
Está no seu direito, mas engana-se. A cesariana está longe de ser uma cirurgia simples e ‘descomplicada’. Assim o tem vindo a divulgar a Comissão Nacional para a Redução da Taxa de Cesarianas (CRTC), criada em 2013, quando os números rondavam os 35% de partos cirúrgicos no país. Diogo Ayres de Campos, que a preside, é perentório: em termos de saúde materna, o risco de complicações anestésicas é duas vezes superior à de um parto vaginal, o de lesões urológicas 31 vezes superior, o de hemorragia grave é 11 vezes acima do normal, e quadruplicam as probabilidades de transfusão sanguínea. No pós-operatório, a mortalidade materna é cinco vezes superior, seja por infeção (11 vezes mais frequente) ou por tromboembolismo (quatro vezes). Os riscos alastram também a gravidezes futuras, sendo o de placenta acreta (adesão anormal da placenta à cavidade uterina, com alto perigo hemorrágico) sete vezes superior.
Para o bebé, o quadro não é diferente. Se nascer por cesariana, as hipóteses de sofrer complicações respiratórias aumentam sete vezes. “E está provado que a falta de contacto dos recém-nascidos com os microrganismos da cavidade vaginal altera a reação imunitária do intestino, o que resulta em 25% de probabilidades de estes bebés virem a desenvolver diabetes tipo 2, asma e obesidade”, explica Ayres de Campos. Cristina Resende, neonatologista da Maternidade Bissaya Barreto, chama a atenção para a importância do timing na programação das cesarianas. Num estudo realizado em 2015 e que teve por amostra 3213 bebés nascidos por cesariana sob indicação clínica, concluiu que 45% das intervenções foram realizadas antes das 39 semanas. “Um bebé abaixo deste limiar é um bebé imaturo, com os pulmões não devidamente formados, que pode precisar de oxigénio e de incubadora, mais exposto à icterícia e com mais dificuldades para mamar”, salienta. E o que é válido para os bebés que nascem por cesariana por razões médicas é válido igualmente para os que assim vêm ao mundo por outras razões.
Que razões serão essas? “Para a mulher, nem sempre os motivos são palpáveis. Além do medo da dor, é o receio de ver a sua integridade física violentada e a impressão de que a cesariana é mais aceitável e menos traumática”, reflete Marcela Forjaz. Esta obstetra a exercer no sector privado diz que, nestes casos, o seu trabalho é “ouvir, apoiar e esclarecer”, de forma a que no fim prevaleça o parto natural. E se a maioria se deixa persuadir, nem sempre tal acontece. “Há uma fatia de pessoas que vai para o privado só para fazer uma cesariana, porque sabe que no público não terá essa opção. E há também médicos que a facilitam, por ser mais cómodo”, frisa. A comodidade é, aliás, o grande chamariz desta intervenção de 40 minutos, com hora certa e maior controlo dos procedimentos. “Quando sigo um trabalho de parto, não tenho horas para voltar, e nem todos querem trabalhar assim. Por outro lado, do ponto de vista do médico, o parto tem um lado imprevisível. E em termos legais está mais salvaguardado se ao menor sinal de dificuldade fizer a operação.”
Medicina da conveniência?
Luís Graça não tem dúvidas de que há profissionais a orientarem parturientes neste sentido. E diz mesmo que há médicos no privado a fazerem “100% de cesarianas” — só assim se justificam as elevadas taxas do sector. Por outro lado, em 40 anos de prática (foi até há dois meses diretor do serviço de obstetrícia do Hospital Santa Maria), chegou à conclusão de que “a percentagem de mulheres a solicitarem a cirurgia é mínima”. O que leva a outro problema: o da ‘moda’ aparentemente inócua de se provocar o trabalho de parto. “Como a maioria das induções são feitas antes das 41 semanas, quando o colo do útero ainda não está preparado, estas acabam em cesarianas”, refere o obstetra. Diogo Ayres de Campos vai mais longe: “A indução é uma das principais causas para o aumento da taxa de cesarianas.”
Induzir o trabalho de parto é mais uma forma de controlar o nascimento. Porém, no caso de o parto realmente acontecer, é mais benéfico do que a cesariana. “É absurdo achar que o parto acarreta sofrimento para o bebé. Pelo contrário, o stresse do trabalho de parto ajuda a esvaziar de líquido e a amadurecer os pulmões do bebé”, aponta Luís Graça. Outro absurdo é acreditar que uma primeira cesariana conduz inevitavelmente a uma segunda. “A regra clássica é haver um intervalo de 24 meses entre os dois partos, mas esse número tem-se vindo a encurtar. Não há motivo médico para não se tentar um parto natural após uma cesariana e, em geral, as mulheres que o conseguem encaram isso como uma grande vitória”, partilha Marcela Forjaz.
Uma epidemia global
Este ano, o relatório da OCDE “Health at a Glance” alertou para o aumento exponencial dos partos por cesariana nos 34 países ligados a esta organização. Os motivos não estão longe dos que originaram as altas taxas portuguesas: maternidade tardia, muitas vezes resultante de reprodução medicamente assistida, agendamento sem indicação médica por conveniência do médico e do paciente e preferência das mulheres. E ainda que países como o México ou a Turquia se debatam com taxas de 45% e 50% respetivamente, Portugal está muito acima dos 27,6% da média da OCDE. No Brasil, onde 56% dos partos são cirúrgicos e onde no sector privado esse valor chega aos 84,6%, a recente investigação “Nascer no Brasil” veio mostrar que 70% das 24 mil mulheres entrevistadas teriam preferido um parto vaginal no início da gravidez. Simone Diniz, uma médica e professora da Universidade de São Paulo citada pelo “The Guardian”, explicou porque poucas o conseguem: “Na nossa cultura, o parto é algo primitivo, feio, horrível, inconveniente. É um tipo de experiência pela qual só mulheres com menos recursos é suposto passarem, enquanto a cesariana é vista como moderna e elegante.”
O problema é de tal modo global e está tão pejado de mitologias que no ano passado a Organização Mundial da Saúde emitiu uma declaração cabal: taxas de cesarianas superiores a 10% “não estão associadas com redução da mortalidade materna e neonatal” — não servem, portanto, para salvar vidas. Servem outros propósitos, que para Luís Graça são discutíveis e colocam em conflito os interesses da mãe e os do bebé: “Como obstetra, sou responsável por dois pacientes, a mulher e o feto. O cumprimento das regras éticas aplicam-se a ambos. A mãe goza do princípio de autonomia, mas esse princípio não pode ir contra o interesse do bebé. E o interesse do bebé é ser protegido, isto é, nascer pelas vias naturais.” Marcela Forjaz e Diogo Ayres de Campos concordam, considerando no entanto que “a última palavra é da mulher”. Será?
(Artigo publicado originalmente no site do Expresso a 20 de junho de 2016)